강연자: 윌리엄 밀러(William Miller) 박사 장소: 컬럼비아 대학교 주제: 동기강화상담: 경계를 넘는 변화 촉진 (Motivational Interviewing: Facilitating Change Across Boundaries) 원본: YouTube 영상
밀러 박사는 강연을 시작하며 자신이 전하려는 것은 이론이 아니라 하나의 **'이야기'**라고 말합니다.
"이것은 동기 강화 상담(MI)에 관한 이야기입니다. 이 이야기는 우리 사회에서 가장 경멸받고 거부당하는 구성원들, 알코올과 마약의 세계에서 길을 잃은 실종된 아버지들, 그리고 '정신 질환을 앓는 화학물질 남용자'라는 끔찍한 이름으로 불리는 이들과 함께 시작되었습니다."
그는 이 상담법이 HIV 위험군을 거쳐 현재는 공중보건, 보호관찰(probation) 분야로까지 확산되었지만, 이것은 사전에 계획된 것이 아니라 **"전혀 예상치 못한 세렌디피티(운 좋은 우연)적인 방식"**으로 전개되었다고 설명합니다.
이야기의 본격적인 시작은 1973년 밀워키의 한 알코올 중독 치료 병동에서였습니다. 당시 인턴이었던 밀러 박사는 알코올 중독에 대해 전혀 아는 바가 없었습니다.
"프로그램 책임자가 '알코올 중독에 대해 뭘 아나?'라고 물었을 때, 저는 '아무것도 모릅니다'라고 답했습니다. 그는 '자네 평생 보게 될 진단 중 두 번째로 흔한 것이니 배우는 게 좋을 걸세'라고 하더군요."
아는 것이 없었기에 밀러 박사는 환자들을 가르치려 하기보다 그들의 이야기를 듣기로 했습니다.
"저는 줄 것이 아무것도 없었기에, 소위 **'칼 로저스 모자(Carl Rogers hat)'**를 눌러 쓰고, 병동에 있는 사람들의 이야기를 들었습니다. 그들이 어떻게 이곳에 왔는지, 인생이 어디로 흘러가고 있다고 생각하는지, 그들의 희망과 꿈은 무엇인지 말이죠... 저는 그 과정이 정말 좋았습니다."
하지만 그가 집으로 돌아와 알코올 중독 관련 문헌을 읽었을 때, 책에 적힌 내용은 그가 만난 사람들과 정반대였습니다.
"문헌들은 알코올 중독자들이 '부정(denial)'에 빠져 있고, '병적인 거짓말쟁이'이며, 불도저를 써서라도 무너뜨려야 할 거대한 방어벽을 가지고 있다고 했습니다. 저는 생각했습니다. '어라, 내가 이야기 나눴던 사람들은 그런 사람들이 아니었는데?'"
오리건 대학교로 돌아온 밀러 박사는 박사 논문을 위해 행동 치료(behavior therapy)와 자가 치료(self-help book)를 비교하는 연구를 진행했습니다. 결과는 당혹스러웠습니다.
"당혹스럽게도, 집에 가서 책을 보며 스스로 훈련한 그룹이 치료사를 만난 그룹만큼이나 똑같이 좋아졌습니다. 음주량이 절반으로 줄었죠."
더 놀라웠던 것은 '대기자 명단(waiting list)' 그룹의 결과였습니다.
"대기자 그룹은 10주 동안 전혀 나아지지 않았습니다. 그들은 우리가 시킨 대로 정확히 '기다리고' 있었던 겁니다. 우리는 그들에게 '우리가 당신을 치료할 때까지는 나아질 거라고 기대하지 마세요'라는 메시지를 보낸 것이고, 이것은 자기 충족적 예언이 되었습니다."
이 연구를 통해 밀러 박사는 중요한 교훈을 얻습니다.
"사람들은 우리가 그들을 믿어주고, 할 수 있다고 말해주며 약간의 도움만 준다면, 스스로를 변화시키는 놀라운 능력을 가지고 있는 것 같습니다."
이후 밀러 박사는 같은 치료법을 쓰더라도 상담가에 따라 결과가 크게 달라진다는 것을 발견했습니다. 그는 9명의 치료사를 대상으로 '정확한 공감(accurate empathy)' 능력을 측정하고, 이를 환자의 음주량 변화와 비교했습니다.
"우리는 문제성 음주자들을 상담가에게 무작위로 배정했습니다... 6개월 후, 치료사의 공감 능력과 환자의 주당 음주량 사이의 상관계수는 0.82였습니다. 심리학 연구에서 0.82라는 수치는 정말 엄청난 것입니다. 이는 치료 결과 변동의 3분의 2가 상담가의 공감 능력으로 설명된다는 뜻입니다."
그는 발레(Valle)의 연구 그래프를 보여주며 더 강력하게 말합니다.
"가장 공감적인 상담가를 만난 환자와 그렇지 않은 상담가를 만난 환자의 재발률은 2배에서 4배까지 차이가 납니다. 저는 이 증거가 중독 치료 프로그램을 위해 직원을 채용할 때 '공감 능력'을 채용 기준으로 삼아야 할 만큼 충분히 강력하다고 생각합니다."
첫 안식년을 맞아 노르웨이로 떠난 밀러 박사는 숲이 보이는 옛 이발소 자리에서 젊은 심리학자들을 지도하게 됩니다. 그들은 역할극(roleplay)을 하며 밀러 박사에게 끊임없이 질문을 던졌습니다.
"그들은 저를 멈춰 세우고 물었습니다. '방금 무슨 생각을 하셨나요? 왜 거기서 질문을 했나요? 왜 다른 질문이 아니라 그 질문을 했나요? 왜 거기서 반영(reflection)을 했나요?'"
이 질문들에 답하는 과정에서 밀러 박사는 자신이 무의식적으로 사용하던 상담의 규칙들을 언어화하게 됩니다.
"제가 하고 있던 원칙들은 다음과 같았습니다. 변화를 위한 주장은 임상가가 아니라 환자 본인이 하도록 해야 한다. 내담자의 동기를 이끌어내고(evoke), 공감하며 듣고, 저항을 최소화해야 하며, **제발 저항에 맞서 싸우지 말라(don't push against it)**는 것이었죠."
그는 이 방식에 **'동기 강화 상담(Motivational Interviewing)'**이라는 이름을 붙였습니다.
미국으로 돌아온 그는 '음주 검진(Drinker Checkup)'이라는 프로그램을 통해, 치료를 받으러 오지 않는 사람들도 자신의 음주 상태에 대한 객관적 피드백만 받으면 스스로 변화한다는 사실을 확인했습니다.
또한, 상담가가 '직면(confrontational)'하는 스타일과 '동기 강화(motivational)' 스타일을 썼을 때 환자의 반응이 어떻게 달라지는지 비교했습니다.
"직면적인 조건에서는 변화 대화와 저항이 반반이었습니다. 하지만 동기 강화 상담 조건에서는 환자의 '변화 대화(Change Talk)'가 두 배로 늘었고, '저항'은 절반으로 줄었습니다."
그는 제리 패터슨(Jerry Patterson)의 연구를 인용하며, 상담가가 스타일을 바꿀 때마다 환자의 저항 수치가 즉각적으로 오르내리는 그래프를 보여줍니다.
"저항은 내담자의 문제가 아니라 상담가의 문제입니다. 저항은 상담가의 기술 문제입니다. 문을 열고 들어오는 사람의 저항 수준은 어쩔 수 없지만, 그 이후에 일어나는 일은 당신에게 달려 있습니다."
이후 시드니 안식년에서 스티브 롤닉(Steve Rollnick)을 만나 MI를 전 세계로 확산시킬 책을 집필하게 된 과정이 소개됩니다. 밀러 박사는 MI의 핵심 개념 중 하나인 **'양가감정(Ambivalence)'**과 **'고치려는 반사(Righting Reflex)'**의 역학에 대해 설명합니다.
대부분의 내담자는 변화에 대해 두 가지 마음(양가감정)을 가지고 있는데, 이때 상담가가 '고치려는 사람(fixer)'이 되어 다가갈 때 문제가 발생합니다.
"양가감정을 가진 사람이 '고치려는 사람'을 만나면 무슨 일이 벌어질까요? 고치려는 사람은 '당신은 문제가 있고 변화가 필요해'라며 변화를 위한 주장을 펼칩니다. 그러면 내담자에게 남은 대사는 딱 한 종류뿐입니다. '아니요, 난 그렇게 생각 안 해요. 그렇게 나쁘지 않아요.'"
밀러 박사는 이것이 내담자의 병적인 방어기제가 아니라고 강조합니다.
"우리가 변화를 주장하면, 내담자는 반대쪽을 주장하게 됩니다. 문제는 우리가 우리 자신의 말을 믿게 된다는 것입니다. 당신이 저를 변화시키려 설득하는 동안, 저는 변화하지 않아야 할 이유를 말하게 되고, 사실상 제 자신을 변화하지 않도록 설득하고 있는 셈입니다."
밀러 박사는 MI가 단순히 내담자의 이야기를 들어주는 것을 넘어, 특정 언어 패턴을 포착하고 강화하는 과정임을 설명합니다. 그는 심리언어학자 폴 암라인(Paul Amrhein)의 도움으로 규명한 **'변화 대화(Change Talk)'**의 종류를 소개합니다.
"**변화 대화(Change Talk)**란 내담자가 변화를 위해 스스로 주장하는 말입니다... 우리는 내담자의 말에서 DARN을 듣습니다.
- Desire (바램): '하고 싶다(I want to)', '할 수 있으면 좋겠다(I wish I could)'.
- Ability (능력): '할 수 있다(I could)', '가능하다(I am able to)'. 이것은 자기 효능감을 보여줍니다.
- Reasons (이유): 변화해야 하는 구체적인 이유를 설명하는 것입니다.
- Need (필요): '해야만 한다(I must)', '할 필요가 있다(I need to)'.
그리고 마지막으로 가장 중요한 것은 **Commitment (헌신/약속)**입니다. '하겠다(I will)', '할 것이다(I am going to)'. 행동 변화를 예측하는 것은 바로 이 헌신 언어입니다."
밀러 박사는 내담자가 상담 세션 동안 이 언어들이 어떻게 변하는지 그래프를 보여주며 설명합니다. 성공적인 상담에서는 내담자의 헌신 언어가 시간이 지날수록 강해지지만, 실패한 상담에서는 내담자가 동요하거나 뒤로 물러섭니다. 특히 상담가가 매뉴얼에 따라 기계적으로 피드백을 주거나 계획을 강요할 때 내담자의 동기는 꺾입니다.
"폴 암라인은 이렇게 말했습니다. '두 사람이 만났을 때, 한 사람의 요구(demand) 수준이 상대방의 의지(willingness) 수준보다 높으면 일은 잘 풀리지 않습니다... 하지만 요구 수준이 의지보다 낮을 때 변화가 일어납니다.' 저는 '그게 바로 제가 임상가들에게 가르치려던 겁니다! 내담자보다 앞서가지 마세요(Don't get ahead of your client)'라고 말했죠."
그는 데이비드 프랙(David Praec)의 이야기를 통해 변화가 일어나는 결정적 순간(Click)을 묘사합니다. 비를 맞으며 담배를 사러 가려다 도서관에서 나오는 아이들을 본 아버지의 이야기입니다.
"그는 백미러를 통해 아이들이 도서관에서 나오는 것을 보았고, '가게에 가서 담배를 사고 아이들이 너무 젖기 전에 돌아올 수 있을까'라고 생각했습니다. 그리고 그는 말했습니다. '맙소사, 나는 마약을 쫓느라 아이들을 빗속에 세워두는 사람이구나.'... 부성애(Fatherhood)가 흡연과 경쟁했고, 부성애가 이겼습니다. 그 순간 무언가가 딸깍(click) 하고 바뀌었고 그것으로 끝이었습니다."
밀러 박사는 MI가 마케팅 없이도 전 세계로 확산된 현상을 '에버렛 로저스의 혁신 확산 곡선'에 빗대어 설명합니다.
"현재 우리는 남극을 제외한 모든 대륙, 36개 언어로 MI를 사용하고 있습니다. 200개 이상의 무작위 임상 시험이 있고, 출판물 수는 3년마다 두 배로 늘어납니다. 이것은 사실상 마케팅이 전혀 없는 상태에서 일어난 일입니다."
그는 MI의 효과성에 대한 몇 가지 놀라운 연구 결과를 제시합니다.
"MI가 다른 활성 치료(약물 치료, 행동 치료 등)와 결합될 때 효과가 지속됩니다... 이것은 당신이 하던 모든 것을 버리고 MI로 개종하라는 뜻이 아닙니다. 이것은 당신의 도구 상자에 넣어두어야 할 도구입니다."
"치료사가 매뉴얼을 따랐을 때 효과 크기는 0.37이었지만, 매뉴얼이 없을 때는 0.65로 거의 두 배였습니다... 만약 당신이 공식을 따르려고 노력한다면, 당신은 좋은 동기 강화 상담을 하고 있는 것이 아닙니다. 이것은 내담자의 반응에 따라 매우 유연하게 대처해야 하는 스타일입니다."
강연에서 가장 인상적인 부분 중 하나는 MI가 주류 백인 집단보다 소수 민족에게서 더 효과적이라는 데이터입니다.
"인종은 중요한 예측 변수였습니다. 연구 대상이 주로 백인일 때 평균 효과 크기는 0.39였지만, 주로 소수 민족(히스패닉, 아프리카계 미국인)일 때는 0.8로 거의 두 배였습니다. 우리는 지금 '자기 종족'을 상담하는 것보다 교차 문화 상담(cross-cultural counseling)이 더 잘 작동하고 있다는 이야기를 하고 있는 겁니다."
밀러 박사는 그 이유를 MI의 본질적인 태도인 '겸손'과 '자율성 존중'에서 찾습니다.
"**'나는 당신에 대한 전문가입니다'**라고 하는 대신, **'나는 당신에 대해 아무것도 모릅니다. 당신이 누구인지, 무엇을 원하는지, 인생의 방향이 어디인지 내게 알려주세요'**라고 말하는 것은 자신과 다른 사람을 상담하는 매우 좋은 방법입니다."
"자율성에 대한 존중 또한 문화를 초월합니다. 보호관찰관이 '당신은 이 카운티를 떠날 수 없어'라고 말한다면 그건 거짓말입니다. 떠날 수 있습니다. 결과가 따르겠지만요... 선택권은 항상 그들에게 있습니다. 권위주의적인 문화권에서도 '우리 내담자들에게는 안 먹힐 거야'라고 말하는 건 임상가들뿐입니다. 정작 내담자들은 이 방식을 사랑합니다."
마지막으로 밀러 박사는 MI를 배우는 방법에 대한 연구를 소개합니다. 그는 단순히 워크숍을 듣거나 책을 읽는 것만으로는 이 기술을 습득할 수 없다고 단언합니다.
"우리는 대기자 명단 그룹에게 책과 비디오를 보내주고 '공부하세요'라고 했습니다. 그들의 기술은 나아지기는커녕 오히려 조금 나빠졌습니다. 책을 읽고 비디오를 보는 것만으로는 안 됩니다."
연구 결과, 내담자의 실제 변화 대화를 이끌어낸 유일한 그룹은 워크숍 이후에 지속적인 피드백과 코칭을 받은 그룹뿐이었습니다.
"피아노 연주는 어떻게 배우나요? 스포츠는 어떻게 배우나요? 팁을 주고 피드백을 주는 코치가 있어야 합니다. 피드백 없이는 잘 배울 수 없습니다... 워크숍 후 피드백과 코칭을 받은 그룹만이 실제 내담자에게서 더 많은 변화 대화를 이끌어냈습니다."
강연을 마치며 밀러 박사는 MI가 단순한 기술이 아니라 인간에 대한 깊은 신뢰와 존중을 바탕으로 한 '정신(Spirit)'임을 강조합니다.
"MI는 **협력적(Collaborative)**이고, 내담자의 것을 이끌어내며(Evocative), **자율성을 존중(Honoring Autonomy)**하는 정신입니다... 내 아들과는 MI를 할 수 없습니다. 제가 너무 연결되어 있어서 객관적일 수 없으니까요. 하지만 내담자와는 할 수 있습니다. 제 마음 깊은 곳에서 **'그것은 그들의 선택'**이라는 것을 알기 때문입니다."
"지난 35년의 연구 끝에 우리는 이제 근거가 확실하고, 비교적 짧으며, 검증 가능한 치료법을 갖게 되었습니다... 그리고 제 생각에, 우리는 이제 막 시작했을 뿐입니다."
동기강화상담(MI)은 협력적이고 인간 중심적인 방식으로 내담자 내부의 동기를 이끌어내는 상담 방식입니다.
- 공감(Empathy): 상담가의 공감 능력이 치료 성과를 결정
- 저항에 맞서지 않기: 저항은 내담자가 아닌 상담가의 기술 문제
- 변화 대화 이끌어내기: DARN-C (Desire, Ability, Reasons, Need, Commitment)
- 자율성 존중: 선택권은 항상 내담자에게 있음
- 내담자보다 앞서가지 않기: 요구 수준을 의지 수준보다 낮게 유지
| 유형 | 영어 | 한국어 | 예시 |
|---|---|---|---|
| D | Desire | 바램 | "하고 싶다", "할 수 있으면 좋겠다" |
| A | Ability | 능력 | "할 수 있다", "가능하다" |
| R | Reasons | 이유 | 변화해야 하는 구체적 이유 |
| N | Need | 필요 | "해야만 한다", "할 필요가 있다" |
| C | Commitment | 헌신 | "하겠다", "할 것이다" |
- 200개 이상의 무작위 임상 시험 수행
- 36개 이상 언어로 번역
- 소수 민족에서 효과 크기 2배 (0.39 → 0.8)
- 다른 치료법과 결합 시 시너지 효과
- 매뉴얼 없이 유연하게 적용할 때 효과 크기 2배 (0.37 → 0.65)
- 책/비디오만으로는 학습 불가
- 워크숍 + 지속적인 피드백과 코칭 필요
- 실제 역할극과 실습 필수
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